医保监管如何斩断“监守自盗”的黑手

微信扫码，打开到小程序

医保监管如何斩断“监守自盗”的黑手 2025 年 9 月 14 日，国家医保局公布的第一批典型案例 中，内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院的骗保案尤 为引人注目。 图片来源：搜狐网 通报称，2025 年 3 月，内蒙古自治区赤峰市医保局检查 发现，该市巴林左旗济仁中医医院 2023 年 1 月至 2025 年 3 月违法违规使用医保基金 204 万元，其中 6 名医务人员参与 伪造 CT 及 DR 检查报告单 67 份，虚假病历 50 份，欺诈骗保 20.3 万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保 9.03 万元。 医务人员的骗保方式多种多样，甚至会有医务人员因雷同病例被暂停医保支付资格，可在资格恢复后他们竟会再次顶风 作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。 事件一发出便引发了广泛的舆论关注和讨论。大家关注 讨论的点主要集中于以下几点： 一、骗保手段恶劣与监管挑战 我们可以看到这起案件不仅性质恶劣，也反映出医保基 金监管面临着隐蔽性强、发现难的挑战。虽然国家医保局已 通过构建大数据模型进行智能监控，但如何更精准、更及时 地识别诸如“模板式造假”、“挂床住院”等违规行为，仍 需持续探索和完善。 二、“驾照式记分”与行刑衔接并用的惩戒趋势 此次事件中，当地医保部门依据《内蒙古自治区医疗保 障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试 行）》，对 6 名主要责任医务人员各记 12 分，终止其医保支 付资格 3 年；对另外 2 名医务人员分别记 10 分，暂停医保支 付资格 4 个月。这种“监管到人”的“驾照式记分”管理模 式，得到了舆论的较多关注和认可。它改变了以往主要针对 机构的处理方式，让直接责任人员承担相应后果，提高了违 法违规成本。值得注意的是，此案已移交公安机关，公安机 关已批捕 3 人，取保候审 3 人。这体现了在打击欺诈骗保案 件中，“行刑衔接”机制的重要性。对于构成犯罪的行为， 刑事责任一点都不能少，这样才能形成足够的震慑力。 三、骗保行为的多重危害 医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。欺诈骗保行为，其危害是多重且深远的： 直接侵蚀医保基金：每一分被骗取的医保基金，都可能 意味着真正需要救助的患者面临治疗中断或生命危机。 破坏医疗公信力：医务人员参与骗保，严重损害医患信 任基础透支整个医疗行业的信誉。 推高整体医疗成本：骗保行为造成的基金损失，可能会 间接推高未来的保费或影响医保基金的可持续性，最终由所 有参保人共同承担。 四、如何更好地守护“救命钱” 舆论普遍认为，守护好“救命钱”需要多管齐下： 强化技术监管：进一步利用大数据、人工智能等技术， 提升智能监控的灵敏度和精准度，让异常数据无所遁形。例 如对雷同的图像、报告、病历等进行技术性监控和预警。 完善制度设计：持续健全并严格落实如医保支付资格管 理制度等，同时考虑对再犯累犯者实施更严格的行业禁入。 加强部门协作：医保、公安、检察、法院等部门需加强 协作，完善“行刑衔接”机制，形成打击合力。 鼓励社会监督：探索和完善内部“吹哨人”制度，鼓励 并保护知情人士举报，同时提高公众对骗保危害的认识。 总结 内蒙古赤峰这起骗保案，虽然涉及金额并非特别巨大， 但其性质恶劣、手段直接，再次为医保基金监管敲响了警钟。 它既展示了当前监管措施的初步成效（如“驾照式记分”和 “行刑衔接”），也凸显了未来面临的挑战。守护好人民的“救命钱”，需要持续的技术创新、制度完善、部门协作和 社会共治，让每一分医保基金都真正用于保障人民健康。